司法自由裁量权包含民事审判权和民事执行权两大部分，民事执行阶段同样存在自由裁量权的运用和规范问题，它是司法自由裁量权在执行程序中的表现形态。执行程序自由裁量权并非指执行法官有权更改执行名义所确定的内容，而是指执行裁决中和执行实施中面对各种执行法律适用、事实认定和执行内容过于模糊时进行判断、选择和解释的权力，相对于审判阶段的自由裁量权而言，执行程序中的自由裁量权更容易发生权力滥用可能，因此，执行程序自由裁量权必须是在法律规范下有序运行，方能发挥其权利保护和权利救济的作用。


一、横向分权：合理配置裁决权与实施权以分离制衡


我国民事执行领域的执行难和执行乱固然有客观社会信用制度和经济环境的外在因素，而执行权的模糊定位与个案执行权过分集中也是重要的症结所在。规制自由裁量权的首要考量就是分权，按执行程序的阶段特征重新配置执行权力，从而达到能够有效地制衡权力的目的。首先应该实现执行机构的分离，执行裁决与执行实施事项分属不同的执行庭室；其次，执行裁决事项和执行实施事项应该明确区分，分别由不同的法官行使这两类性质的权力。最高人民法院颁布的《关于执行权合理配置和科学运行的若干意见》已经对裁决事项和实施事项进行了明确列举和划分，为两权分权运行提供了法律依据，这也是国外执行制度健全国家比较普遍的做法。


二、纵向切割：执行权分段运行机制的构筑和完善


执行过程中执行自由裁量权过于集中是很多问题的根源，打破案件执行过程一人单独行使执行权的现象，必须对执行权进行分割和制约。对执行自由裁量权权力制衡的方案有两种，一种是法院与院外行政机关的制衡，另一种是在法院内部实行分权制衡。执行分段流程机制的构建就是从法院内部，根据案件执行程序的特征从纵向角度，将案件办理的权力分解成若干部分，每名法官就其负责的阶段实施执行权力，执行分段流程制度已经成为全国法院改革的价值取向和目标，它的效果在实践中得到了认可，虽然没有明确宣示针对自由裁量权的弊端入手，但本质上是对自由裁量权的纵向性切割，把以前一人行使的权力分化成由若干主体共同行使，减少了权力运用的任意性，这是自由裁量权内部的监督制约。


三、立体规制：打造执行程序三个层次上的权力（权利）互动


尽管民事审判权与执行权在权利性质、运行模式和价值取向存在较大差异，但二者都属于司法权范畴之内，必然存在诸多共通属性。审判自由裁量权的运行规则相对成熟、稳定，具有一定的合理性和实务上的可操作性。从审判权与执行权互动的视角对执行自由裁量权进行规制，不失为一个可取的思路。


1．民事执行权与审判权的沟通与互动


在传统理念上，大多数执行法官认为合议庭是民事审判程序上的必然存在，与执行程序不相吻合。其实，合议庭的主要功能就是最大限度克服法官在认定事实、证据采纳和法律适用中的任意性，无限接近案件的客观真实，使程序走向客观化。最高人民法院已经充分认识到了合议制度对执行程序的重要性，在其颁布的《关于执行权合理配置和科学运行的若干意见》中明确规定，执行审查事项应该采取合议制度。执行裁决过程中的合议程序有利于自由裁量权的集体行使，可以摒除权力运用的主观性和恣意性，对每个权力行使的主体形成有效制约。执行合议制度是打破审执长久分离、互不相干的藩篱，借鉴民事审判程序的制度对自由裁量权进行规制的新举措。


在执行实施程序中，鉴于我国当前经济社会的实际情况，如果也同裁决程序一样，实行合议制度必然影响执行的效率，不利于债权人权利的迅速实现，因此，最高人民法院区分执行裁决权和执行实施权，规定执行实施事项采用审批制，明确了对执行实施阶段的自由裁量权不同于执行裁决阶段的规制方式。执行实施权由法官行使，也可以由执行人员行使，行使实施权应该经由庭长、主管院长甚至上级法院审批后实行，重大紧急的实施事项，执行实施权行使完毕后，应该报庭长、主管院长或上级法院审批。


2．执行自由裁量权与执行程序监督权的互动


民事执行权的部分行政权属性，必然要求对执行权进行应有的监督，这种监督除了检察监督、人大监督和社会监督等外部监督外，在执行机构内部也应该建构常态性的监督程序，很多基层法院和中级法院的做法是由执行审查机构对执行实施部门实施程序监督、由审判监督庭对执行审查部门的执行裁决程序进行监督，这样的内部监督模式值得推广，它来源于执行程序自由裁量权与执行监督权的互动视角，为执行自由裁量权运用提供了操作性更强的规制手段。


3．民事执行权与当事人参与权的互动


我国当前执行模式注重执行权的单向运用与规范，对当事人参与权对执行权的影响和双方互动关注不够。美国、德国等欧美国家，正进行“执行私有化”改革，强化当事人在整个执行程序中的主动性和责任担当，弱化执行权的职权主义行使，尽管这种执行模式不适用我国当下的国情和司法权特征，但加大当事人对执行整个过程的参与力度、深度和广度，对案件执行的效果和执行自由裁量权的合理运用助益甚大。当事人参与权表现在程序的各个环节，包括情况被告知权、出庭陈述权、意见发表权、建议受尊重权等各项权利。通过当事人参与执行程序，能有助于查清案件事实及遏制法官行使权力的任意性，为自由裁量权的行使提供程序保障。执行结果的承受者是当事人，这就决定了程序效果最终承担者的当事人理应比法官享有对执行程序更多的控制权。因此，当事人尤其是债权人理应深度参与执行程序。法官的选择机会向当事人转移的越多，法官的自由裁量权也就相对越小。这样，通过执行权与当事人参与权的二元互动，达成对自由裁量权运用的合理规制。


（作者单位：北京市朝阳区人民法院）
国家卫生和计划生育委员会办公厅


各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局:
　　近日，我国部分省份发现人感染H7N9禽流感病例。为指导医疗机构做好人感染H7N9禽流感医疗救治工作，保护人民群众身体健康和生命安全，我委组织专家制定了《人感染H7N9禽流感诊疗方案（2013年第1版）》。现印发给你们，供医疗机构在临床诊疗工作中参考使用。

　　附件：人感染H7N9禽流感诊疗方案.doc
http://www.moh.gov.cn/ewebeditor/uploadfile/2013/04/20130403184130605.doc

　
　　　　　　　　　　　　　 国家卫生和计划生育委员会办公厅
　　　　　　　　　　　　　 2013年4月2日


　　　　　　　　　　　人感染H7N9禽流感诊疗方案（2013年第1版）

人感染H7N9禽流感是由H7N9亚型禽流感病毒引起的急性呼吸道传染病。自2013年2月以来，上海市、安徽省、江苏省先后发生不明原因重症肺炎病例，其中确诊人感染H7N9禽流感3例，2例死亡。3例均为散发病例，目前尚未发现3例病例间有流行病学关联。
一、病原学
禽流感病毒属正粘病毒科甲型流感病毒属。禽甲型流感病毒颗粒呈多形性，其中球形直径80～120nm，有囊膜。基因组为分节段单股负链RNA。依据其外膜血凝素（H）和神经氨酸酶（N）蛋白抗原性不同，目前可分为16个H亚型（H1～H16）和9个N亚型（N1～N9）。禽甲型流感病毒除感染禽外，还可感染人、猪、马、水貂和海洋哺乳动物。可感染人的禽流感病毒亚型为H5N1、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3，此次报道的为人感染H7N9禽流感病毒。该病毒为新型重配病毒，其内部基因来自于H9N2禽流感病毒。
禽流感病毒普遍对热敏感，对低温抵抗力较强，65℃加热30分钟或煮沸（100℃）2分钟以上可灭活。病毒在较低温度粪便中可存活1周，在4℃水中可存活1个月，对酸性环境有一定抵抗力，在pH4.0的条件下也具有一定的存活能力。在有甘油存在的情况下可保持活力1年以上。
二、流行病学
（一）传染源。目前尚不明确，根据以往经验及本次病例流行病学调查，推测可能为携带H7N9禽流感病毒的禽类及其分泌物或排泄物。
（二）传播途径。经呼吸道传播，也可通过密切接触感染的禽类分泌物或排泄物等被感染，直接接触病毒也可被感染。现尚无人与人之间传播的确切证据。
（三）易感人群。目前尚无确切证据显示人类对H7N9禽流感病毒易感。现有确诊病例均为成人。
（四）高危人群 。现阶段主要是从事禽类养殖、销售、宰杀、加工业者，以及在发病前1周内接触过禽类者。
三、临床表现
根据流感的潜伏期及现有H7N9禽流感病毒感染病例的调查结果，潜伏期一般为7天以内。
（一） 一般表现。
患者一般表现为流感样症状，如发热，咳嗽，少痰，可伴有头痛、肌肉酸痛和全身不适。重症患者病情发展迅速，表现为重症肺炎，体温大多持续在39℃以上，出现呼吸困难，可伴有咯血痰；可快速进展出现急性呼吸窘迫综合征、纵隔气肿、脓毒症、休克、意识障碍及急性肾损伤等。
（二）实验室检查。
1.血常规。白细胞总数一般不高或降低。重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少，并有血小板降低。
2.血生化检查。多有肌酸激酶、乳酸脱氢酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶升高，C反应蛋白升高，肌红蛋白可升高。
3.病原学检测。
（1）核酸检测。对患者呼吸道标本（如鼻咽分泌物、口腔含漱液、气管吸出物或呼吸道上皮细胞）采用real time PCR（或RT-PCR）检测到H7N9禽流感病毒核酸。
（2）病毒分离。从患者呼吸道标本中分离H7N9禽流感病毒。
（三）胸部影像学检查。发生肺炎的患者肺内出现片状影像。重症患者病变进展迅速，呈双肺多发磨玻璃影及肺实变影像，可合并少量胸腔积液。发生ARDS时，病变分布广泛。
（四）预后。人感染H7N9禽流感重症患者预后差。影响预后的因素可能包括患者年龄、基础疾病、合并症等。
四、诊断与鉴别诊断
（一）诊断。根据流行病学接触史、临床表现及实验室检查结果，可作出人感染H7N9禽流感的诊断。在流行病学史不详的情况下，根据临床表现、辅助检查和实验室检测结果，特别是从患者呼吸道分泌物标本中分离出H7N9禽流感病毒，或H7N9禽流感病毒核酸检测阳性，可以诊断。
1.流行病学史。发病前1周内与禽类及其分泌物、排泄物等有接触史。
2.诊断标准。
（1）疑似病例：符合上述临床症状及血常规、生化及胸部影像学特征，甲型流感病毒通用引物阳性并排除了季节性流感，可以有流行病学接触史。
（2）确诊病例：符合疑似病例诊断标准，并且呼吸道分泌物标本中分离出H7N9禽流感病毒或H7N9禽流感病毒核酸检测阳性。
重症病例：肺炎合并呼吸功能衰竭或其他器官功能衰竭者为重症病例。
（二）鉴别诊断。应注意与人感染高致病性H5N1禽流感、季节性流感（含甲型H1N1流感）、细菌性肺炎、传染性非典型肺炎（SARS）、新型冠状病毒肺炎、腺病毒肺炎、衣原体肺炎、支原体肺炎等疾病进行鉴别诊断。鉴别诊断主要依靠病原学检查。
五、治疗
（一）对临床诊断和确诊患者应进行隔离治疗。
（二）对症治疗。可吸氧、应用解热药、止咳祛痰药等。
（三）抗病毒治疗。应尽早应用抗流感病毒药物。
1.神经氨酸酶抑制剂：可选用奥司他韦（Oseltamivir）或扎那米韦（Zanamivir），临床应用表明对禽流感病毒H5N1和H1N1感染等有效，推测对人感染H7N9禽流感病毒应有效。奥司他韦成人剂量75mg每日两次，重症者剂量可加倍 ，疗程5-7天。扎那米韦成人剂量10mg，每日两次吸入。
2.离子通道M2阻滞剂：目前实验室资料提示金刚烷胺（Amantadine）和金刚乙胺（Rimantadine）耐药，不建议单独使用。
（四）中医药治疗。
1.疫毒犯肺，肺失宣降
症状：发热，咳嗽，少痰，头痛，肌肉关节疼痛。
治法：清热宣肺
参考处方：
桑叶 金银花 连翘 炒杏仁 生石膏 知母 芦根 青蒿 黄芩 生甘草
水煎服，每日1—2剂，每4—6小时口服一次。
加减：咳嗽甚者加枇杷叶、浙贝母。
中成药：可选择疏风解毒胶囊、连花清瘟胶囊、清开灵注射液。
2.疫毒壅肺，内闭外脱
症状：高热，咳嗽，痰少难咯，憋气，喘促，咯血，四末不温，冷汗淋漓，躁扰不安，甚则神昏谵语。
治法：清肺解毒，扶正固脱
参考处方：
炙麻黄 炒杏仁 生石膏 知母 鱼腥草 黄芩
炒栀子 虎杖 山萸肉 太子参
水煎服，每日1—2剂，每4—6小时口服或鼻饲一次。
加减：高热、神志恍惚、甚至神昏谵语者，上方送服安宫牛黄丸；肢冷、汗出淋漓者加人参、炮附子、煅龙骨、煅牡蛎；咯血者加赤芍、仙鹤草、侧柏叶；口唇紫绀者加三七、益母草、黄芪、当归尾。
中成药：可选择参麦注射液、生脉注射液。
（五）加强支持治疗和预防并发症。注意休息、多饮水、增加营养，给易于消化的饮食。密切观察，监测并预防并发症。抗菌药物应在明确继发细菌感染时或有充分证据提示继发细菌感染时使用。
（六）重症患者的治疗。 重症患者应入院治疗，对出现呼吸功能障碍者给予吸氧及其他相应呼吸支持，发生其它并发症的患者应积极采取相应治疗。
1.呼吸功能支持：
（1）机械通气：重症患者病情进展迅速，可较快发展为急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。在需要机械通气的重症病例，可参照ARDS机械通气的原则进行。
①无创正压通气：出现呼吸窘迫和（或）低氧血症患者，早期可尝试使用无创通气。但重症病例无创通气疗效欠佳，需及早考虑实施有创通气。
②有创正压通气：鉴于部分患者较易发生气压伤，应当采用ARDS保护性通气策略。
（2）体外膜氧合（ECMO）：传统机械通气无法维持满意氧合和（或）通气时，有条件时，推荐使用ECMO。
（3）其他：传统机械通气无法维持满意氧合时，可以考虑俯卧位通气或高频振荡通气(HFOV)。
2.其他治疗：在呼吸功能支持治疗的同时，应当重视其他器官功能状态的监测及治疗；预防并及时治疗各种并发症尤其是医院获得性感染。
六、其它
严格规范收治人感染H7N9禽流感患者医疗机构的医院感染控制措施。遵照标准预防的原则，根据疾病传播途径采取防控措施。具体措施依据《人感染H7N9禽流感医院感染预防与控制技术指南（2013年版）》的相关规定。