国家外汇管理局关于印发《个人外汇管理办法实施细则》的通知

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国家外汇管理局关于印发《个人外汇管理办法实施细则》的通知

国家外汇管理局


国家外汇管理局关于印发《个人外汇管理办法实施细则》的通知

国家外汇管理局各省、自治区、直辖市分局、外汇管理部,深圳、大连、青岛、厦门、宁波市分局;各中资外汇指定银行,中国银联股份有限公司:
为贯彻落实《个人外汇管理办法》(《中国人民银行令》[2006]第3号),国家外汇管理局制定了《个人外汇管理办法实施细则》(以下简称《细则》)。现将《细则》印发给你们,请遵照执行。
国家外汇管理局各分局、外汇管理部接到本通知后,应立即转发辖内支局、城市商业银行、农村商业银行、外资银行,尽快完成对所辖支局、银行的业务操作培训,并公布政策解答专线电话;各中资外汇指定银行应尽快转发所辖分支机构。执行中如遇问题,请及时向国家外汇管理局反馈。

附件:《个人外汇管理办法实施细则》


二OO七年一月五日




附件:
《个人外汇管理办法实施细则》

第一章 总则
第一条 为规范和便利银行及个人的外汇业务操作,根据《个人外汇管理办法》,制定本细则。  第二条 对个人结汇和境内个人购汇实行年度总额管理。年度总额分别为每人每年等值5万美元。国家外汇管理局可根据国际收支状况,对年度总额进行调整。
个人年度总额内的结汇和购汇,凭本人有效身份证件在银行办理;超过年度总额的,经常项目项下按本细则第十条、第十一条、第十二条办理,资本项目项下按本细则“资本项目个人外汇管理”有关规定办理。
第三条 个人所购外汇,可以汇出境外、存入本人外汇储蓄账户,或按照有关规定携带出境。
第四条 个人年度总额内购汇、结汇,可以委托其直系亲属代为办理;超过年度总额的购汇、结汇以及境外个人购汇,可以按本细则规定,凭相关证明材料委托他人办理。
第五条 个人携带外币现钞出入境,应当遵守国家有关管理规定。
第六条 各外汇指定银行(以下简称银行)应按照本细则规定对个人外汇业务进行真实性审核,不得伪造、变造交易。
银行应通过个人结售汇管理信息系统(以下简称个人结售汇系统)办理个人购汇和结汇业务,真实、准确、完整录入相关信息。
第七条 国家外汇管理局及其分支机构(以下简称外汇局)负责对个人外汇业务进行统计、监测、管理和检查。

第二章 经常项目个人外汇管理
第八条 个人经常项目项下外汇收支分为经营性外汇收支和非经营性外汇收支。
第九条 个人经常项目项下经营性外汇收支按以下规定办理:
(一)个人对外贸易经营者办理对外贸易购付汇、收结汇应通过本人的外汇结算账户进行;其外汇收支、进出口核销、国际收支申报按机构管理。
个人对外贸易经营者指依法办理工商登记或者其他执业手续,取得个人工商营业执照或者其他执业证明,并按照国务院商务主管部门的规定,办理备案登记,取得对外贸易经营权,从事对外贸易经营活动的个人。
(二)个体工商户委托有对外贸易经营权的企业办理进口的,本人凭其与代理企业签定的进口代理合同或协议购汇,所购外汇通过本人的外汇结算账户直接划转至代理企业经常项目外汇账户。
个体工商户委托有对外贸易经营权的企业办理出口的,可通过本人的外汇结算账户收汇、结汇。结汇凭与代理企业签订的出口代理合同或协议、代理企业的出口货物报关单办理。代理企业将个体工商户名称、账号以及核销规定的其他材料向所在地外汇局报备后,可以将个体工商户的收账通知作为核销凭证。
(三)境外个人旅游购物贸易方式项下的结汇,凭本人有效身份证件及个人旅游购物报关单办理。
第十条 境内个人经常项目项下非经营性结汇超过年度总额的,凭本人有效身份证件及以下证明材料在银行办理:
(一)捐赠:经公证的捐赠协议或合同。捐赠须符合国家规定;
(二)赡家款:直系亲属关系证明或经公证的赡养关系证明、境外给付人相关收入证明,如银行存款证明、个人收入纳税凭证等;
(三)遗产继承收入:遗产继承法律文书或公证书;
(四)保险外汇收入:保险合同及保险经营机构的付款证明。投保外汇保险须符合国家规定;
(五)专有权利使用和特许收入:付款证明、协议或合同; 
(六)法律、会计、咨询和公共关系服务收入:付款证明、协议或合同;
(七)职工报酬:雇佣合同及收入证明;
(八)境外投资收益:境外投资外汇登记证明文件、利润分配决议或红利支付书或其他收益证明;
(九)其它:相关证明及支付凭证。
第十一条 境外个人经常项目项下非经营性结汇超过年度总额的,凭本人有效身份证件及以下证明材料在银行办理:
(一)房租类支出:房屋管理部门登记的房屋租赁合同、发票或支付通知;
(二)生活消费类支出:合同或发票;
(三)就医、学习等支出:境内医院(学校)收费证明;
(四)其它:相关证明及支付凭证。
上述结汇单笔等值5万美元以上的,应将结汇所得人民币资金直接划转至交易对方的境内人民币账户。
第十二条 境内个人经常项目项下非经营性购汇超过年度总额的,凭本人有效身份证件和有交易额的相关证明材料在银行办理。
第十三条 境外个人经常项目合法人民币收入购汇及未用完的人民币兑回,按以下规定办理:
(一)在境内取得的经常项目合法人民币收入,凭本人有效身份证件和有交易额的相关证明材料(含税务凭证)办理购汇。
(二)原兑换未用完的人民币兑回外汇,凭本人有效身份证件和原兑换水单办理,原兑换水单的兑回有效期为自兑换日起24个月;对于当日累计兑换不超过等值500美元(含)以及离境前在境内关外场所当日累计不超过等值1000美元(含)的兑换,可凭本人有效身份证件办理。
第十四条 境内个人外汇汇出境外用于经常项目支出,按以下规定办理:
外汇储蓄账户内外汇汇出境外当日累计等值5万美元以下(含)的,凭本人有效身份证件在银行办理;超过上述金额的,凭经常项目项下有交易额的真实性凭证办理。
手持外币现钞汇出当日累计等值1万美元以下(含)的,凭本人有效身份证件在银行办理;超过上述金额的,凭经常项目项下有交易额的真实性凭证、经海关签章的《中华人民共和国海关进境旅客行李物品申报单》或本人原存款银行外币现钞提取单据办理。
第十五条 境外个人经常项目外汇汇出境外,按以下规定在银行办理:
(一)外汇储蓄账户内外汇汇出,凭本人有效身份证件办理;
(二)手持外币现钞汇出,当日累计等值1万美元以下(含)的,凭本人有效身份证件办理;超过上述金额的,还应提供经海关签章的《中华人民共和国海关进境旅客行李物品申报单》或本人原存款银行外币现钞提取单据办理。

第三章 资本项目个人外汇管理
第十六条 境内个人对外直接投资应按国家有关规定办理。所需外汇经所在地外汇局核准后可以购汇或以自有外汇汇出,并办理相应的境外投资外汇登记手续。
境内个人及因经济利益关系在中国境内习惯性居住的境外个人,在境外设立或控制特殊目的公司并返程投资的,所涉外汇收支按《国家外汇管理局关于境内居民通过境外特殊目的公司融资及返程投资外汇管理有关问题的通知》等有关规定办理。
第十七条 境内个人可以使用外汇或人民币,并通过银行、基金管理公司等合格境内机构投资者进行境外固定收益类、权益类等金融投资。
第十八条 境内个人参与境外上市公司员工持股计划、认股期权计划等所涉外汇业务,应通过所属公司或境内代理机构统一向外汇局申请获准后办理。
境内个人出售员工持股计划、认股期权计划等项下股票以及分红所得外汇收入,汇回所属公司或境内代理机构开立的境内专用外汇账户后,可以结汇,也可以划入员工个人的外汇储蓄账户。
第十九条 境内个人向境内经批准经营外汇保险业务的保险经营机构支付外汇保费,应持保险合同、保险经营机构付款通知书办理购付汇手续。
境内个人作为保险受益人所获外汇保险项下赔偿或给付的保险金,可以存入本人外汇储蓄账户,也可以结汇。
第二十条 移居境外的境内个人将其取得合法移民身份前境内财产对外转移以及外国公民依法继承境内遗产的对外转移,按《个人财产对外转移售付汇管理暂行办法》等有关规定办理。
第二十一条 境外个人在境内买卖商品房及通过股权转让等并购境内房地产企业所涉外汇管理,按《国家外汇管理局 建设部关于规范房地产市场外汇管理有关问题的通知》等有关规定办理。
第二十二条 境外个人可按相关规定投资境内B股;投资其他境内发行和流通的各类金融产品,应通过合格境外机构投资者办理。
第二十三条 根据人民币资本项目可兑换的进程,逐步放开对境内个人向境外提供贷款、借用外债、提供对外担保以及直接参与境外商品期货和金融衍生产品交易的管理,具体办法另行制定。

第四章 个人外汇账户及外币现钞管理
第二十四条 外汇局按账户主体类别和交易性质对个人外汇账户进行管理。银行为个人开立外汇账户,应区分境内个人和境外个人。账户按交易性质分为外汇结算账户、外汇储蓄账户、资本项目账户。
第二十五条 外汇结算账户是指个人对外贸易经营者、个体工商户按照规定开立的用以办理经常项目项下经营性外汇收支的账户。其开立、使用和关闭按机构账户进行管理。
第二十六条 个人在银行开立外汇储蓄账户应当出具本人有效身份证件,所开立账户户名应与本人有效身份证件记载的姓名一致。
第二十七条 个人开立外国投资者投资专用账户、特殊目的公司专用账户及投资并购专用账户等资本项目外汇账户及账户内资金的境内划转、汇出境外应经外汇局核准。
第二十八条 个人外汇储蓄账户资金境内划转,按以下规定办理:
(一)本人账户间的资金划转,凭有效身份证件办理;
(二)个人与其直系亲属账户间的资金划转,凭双方有效身份证件、直系亲属关系证明办理;
(三)境内个人和境外个人账户间的资金划转按跨境交易进行管理。
第二十九条 本人外汇结算账户与外汇储蓄账户间资金可以划转,但外汇储蓄账户向外汇结算账户的划款限于划款当日的对外支付,不得划转后结汇。
第三十条 个人提取外币现钞当日累计等值1万美元以下(含)的,可以在银行直接办理;超过上述金额的,凭本人有效身份证件、提钞用途证明等材料向银行所在地外汇局事前报备。银行凭本人有效身份证件和经外汇局签章的《提取外币现钞备案表》(附1)为个人办理提取外币现钞手续。
第三十一条 个人向外汇储蓄账户存入外币现钞,当日累计等值5000美元以下(含)的,可以在银行直接办理;超过上述金额的,凭本人有效身份证件、经海关签章的《中华人民共和国海关进境旅客行李物品申报单》或本人原存款银行外币现钞提取单据在银行办理。银行应在相关单据上标注存款银行名称、存款金额及存款日期。

第五章 个人结售汇管理信息系统
第三十二条 具有结售汇业务经营资格并已接入和使用个人结售汇系统的银行,直接通过个人结售汇系统办理个人结售汇业务。
第三十三条 各银行总行及分支机构申请接入个人结售汇系统,应满足个人结售汇管理信息系统技术接入条件(附2),具备经培训的技术人员和业务操作人员,并能维护系统的正常运行。
第三十四条 银行应按规定填写个人结售汇系统银行网点信息登记表,向外汇局提出系统接入申请。外汇局在对银行申请验收合格后,予以准入。
第三十五条 除以下情况外,银行办理个人结售汇业务都应纳入个人结售汇系统:
(一)通过外币代兑点发生的结售汇;
(二)通过银行柜台尾零结汇、转利息结汇等小于等值100美元(含100美元)的结汇;
(三)外币卡境内消费结汇;
(四)境外卡通过自助银行设备提取人民币现钞;
(五)境内卡境外使用购汇还款。
第三十六条 银行为个人办理结售汇业务时,应当按照下列流程办理:
(一)通过个人结售汇系统查询个人结售汇情况;

(二)按规定审核个人提供的证明材料;
(三)在个人结售汇系统上逐笔录入结售汇业务数据;
(四)通过个人结售汇系统打印“结汇/购汇通知单”,作为会计凭证留存备查。
第三十七条 外汇局负责对辖内银行业务操作的规范性、业务数据录入的完整性和准确性等进行考核和检查。

第六章 附 则
第三十八条个人委托其直系亲属代为办理年度总额内的购汇、结汇,应分别提供委托人和受托人的有效身份证件、委托人的授权书、直系亲属关系证明;其他情况代办的,除需提供双方有效身份证件、授权书外,还应提供本细则规定的相关证明材料。
直系亲属指父母、子女、配偶。直系亲属关系证明指能证明直系亲属关系的户口簿、结婚证或街道办事处等政府基层组织或公安部门、公证部门出具的有效亲属关系证明。
第三十九条 违反《个人外汇管理办法》及本细则规定的,外汇局将依据《中华人民共和国外汇管理条例》及其他相关规定予以处罚;对于《中华人民共和国外汇管理条例》及其他相关规定没有明确规定的,对银行和个人应分别处以人民币3万元和1000元以下的罚款。
第四十条 本细则由国家外汇管理局负责解释。
第四十一条 本细则自2007年 2月1日起施行。



附件一:附1
附件二:附2

附1:
提取外币现钞备案表

姓名 国籍
证件类型及号码 提钞币种及金额
提钞银行名称 提钞账号
提钞用途
备案日期
外汇局签章

(本表一式两联,备案后第一联外汇局留存,第二联银行留存)

附2:
个人结售汇管理信息系统技术接入条件

一、网络结构 
1.1银行网点通过银行内部网连接到其总行或数据中心。 
1.2银行总行或数据中心从国家外汇管理局设置的一个接入点接入“个人结售汇管理信息系统”(以下简称个人结售汇系统)。 
二、互联协议
2.1链路层:采用PPP协议,或者HDLC协议。 
2.2网络层:采用TCP/IP协议。 
三、互联编址原则
3.1银行联接到外汇局个人结售汇系统设备的IP地址及网络互联地址,由国家外汇管理局统一编码。 
四、网络可靠性
4.1银行必须使用可靠的线路及设备接入个人结售汇系统。 本系统以专线为主,在适当的时候,提供ISDN或其它线路的备份方式。 
4.2对办理个人结售汇业务营业网点数目超过50家(暂定)的银行,要求通过两条不同线路接入。在系统建设初期,以一条线路为主,另一条用作备份。银行内部网及接入网须采取可靠的网络备份方案。 
4.3银行负责与电信服务商签订接入个人结售汇系统的线路租用合同,同时负责线路的测试、连通工作,保证线路的服务与质量。 
4.4银行有义务与国家外汇管理局合作,共同保证接入网的正常运行,国家外汇管理局有权对与外汇局直接相连的网络设备进行监测。 
五、网络安全性原则
5.1国家外汇管理局负责外汇局端的网络与系统的安全。 
5.2银行负责银行内部网络、系统以及相关设备的安全。 
5.3安全性是一个长期的目标,要逐步进行实施。各银行需根据国家外汇管理局实施网络安全的要求,增加并配置符合外汇局安全规划的相关产品和措施。 
六、设备配置及要求
6.1银行与外汇局的联网设备应尽可能一致,便于网络连接及管理。 
6.2银行联网设备配置: 
外汇局向银行提供个人结售汇系统完成一笔交易的数据流量:最大页面120K字节,平均页面40K字节,最高点击次数7次,平均点击次数4次。 
银行根据自己每天/每小时/每秒的交易量,参考以上提供的每笔交易流量合理配置代理服务器、路由器、申请专线带宽以及相关的联网设备。 
系统采用Web模式,银行通过IE浏览器进行业务操作。要求业务用机必须专机专用,保证个人结售汇系统的正常运行。机器配置要能支持800×600的显示分辨率,浏览器采用Microsoft Internet Explorer5.0或与其兼容的高版本软件。
七、实施及维护要求
7.1银行在正式申请联网前,须根据上述原则制定自己的个人结售汇系统网络详细接入方案并报国家外汇管理局信息中心。 
7.2银行应建立日常监控和维护制度,确保接入外汇局网络线路和设备的稳定、可靠和安全。



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北京市人民政府关于发展淡水养鱼生产的几项规定

北京市政府


北京市人民政府关于发展淡水养鱼生产的几项规定
市政府


为了充分利用水库、河流、池塘、地热水、冷泉、工厂循环热水等一切可以利用的水面,发展淡水养鱼生产,缓和首都“吃鱼难”的状况,特作如下规定∶
一、发展淡水养鱼生产,要“国营、集体、个体一齐上”,鼓励国营、集体、个人、机关、厂矿、企事业、部队、学校投资养鱼。积极发展市内外各种形式的合资、联营,可以有偿投资、产品补偿,也可以按股分红。
二、开放市场,自产自销,敞开价格,随行就市。除节日定量部分按平价供应外,实行议购议销。
三、实行产、供、销一体化,渔、工、商综合经营,减少中间环节。除现有销售点外,在主要繁华区、中心区增设一些固定的活鱼销售商店和以经营水产品为主的批发贸易市场。
四、为扶持养鱼生产,对养鱼基地建设、推广养鱼新技术和发展鱼种体系、鱼饲料加工等事业,银行给予优惠专项贷款,财政给予周转金支持。
五、对从事淡水养鱼生产和经营的单位及个人,在一定时期内,给予减免税收优惠。对淡水养鱼生产缓征农林特产税;对国营、集体、专业户从事淡水养鱼免征所得税;养鱼单位在本市按平价直接销售渔品,免征产品税,按议价直接销售,纳税仍有困难的,经申请可由所在县(区)税
务部门批准减免产品税;外埠在京销售渔品,给予减免税收优惠。
六、凡有条件养鱼的坑塘、窑坑等荒废不利用的,按亩产五百斤渔品市价征收水面闲置费。其中,主要领导个人负担百分之十。此项费用不得摊入成本,由所在县(区)财政部门核收,用于本地发展养鱼生产。
七、区县(局)、总公司、乡、渔场、养鱼专业户按成鱼水面平均亩产分别评定高产奖。每年的高产指标和奖励办法由市水产总公司制定。
八、全面实行承包责任制,发展专业户养鱼。承包期一般不得低于十年。个人投资开挖池塘,使用期不得低于十五年。承包合同签定后,受法律保护。
九、实行科学养鱼,技术承包,有偿服务。对养鱼科研重要成果和推广养鱼技术有显著成绩者,予以奖励。
一九八四年十月九日



1984年10月9日
医疗纠纷鉴定人因何使“二加二等于五或三?

【导读提示】
公民的生命健康权是最基本的权利,尊重人权是宪法原则,不论什么侵权,只要涉及到公民健康,应当给予经济赔偿,这是法律给予当事人最基本的救济方式,也是法律保护人权的具体体现。
借用保健院产科的提示语:十月怀胎,一朝分娩,在这慢长的十月孕育中,腹中的胎儿在慢慢成长,她孕育着父母的喜悦和期盼,那就让我们一同来分享这喜悦的过程,在这十月的产前检查,请根据我们的孕期指南,以及你的自身情况合理安排就诊时间。
患方依照保健院的安排和医嘱接受定期检查,但结果没有享受到喜悦,相反得到无尽的痛苦,如果当初医方稍加细心检查,如实告知胎儿的情况,孕妇家人可以选择终止妊娠,就不会造成两代或三代人的痛苦。
这是一起并不复杂的产前检查诊疗过错纠纷,当小思思向妈妈亮出并指的小手问道“为什么我的手和别人不一样,这是几个手指?”呜呜声,小思思妈妈的眼泪会止不住地往下流……
2009年小思思出生后,医院诊断为“短肢畸形、双手并指、马蹄内翻足”,但思思的妈妈在孕期接受医院的六次产前检查,每次都告诉胎儿一切正常,思思的出生,却让这对年青父母无法接受,于是她们把产检医院告上了法庭。
上帝也不能使一加一不等二,也不能把本质的恶说成是善的,可是在医疗诊疗纠纷中,往往真的会出现把一加一说成零或者不说二的情况,也有明明是恶的却伪装成善的,让人难以致信。
一、 案件起因及性质:
崔女士怀孕后于2008年11月与市某家医院建立了产前检查保健关系,市某家医院门诊病历记载“既往史”有流产经历,孕期年龄超过三十岁,属于高龄孕妇;崔女士遵守医嘱定期接受保健院的安排和产前检查。初次超声检查时间是2008年11月3日,中间共有十二次检查,其中有四次超声检查,这些检查均在相关规定确认的通过实验室筛查和超声仪器清析发现胎儿缺陷的孕周时机和条件范围内,2009年5月22日自然分娩一女婴,取名思思。
二、胎儿出生有缺陷:
某某公立医院住院分娩记录:新生儿左马蹄内翻足,新生儿肢体短缩畸形,新生儿并指畸形(双手2、3、4)指并指)。
三、产检过程很随意:
1、2008年11月3日首次检查,2008年12月19日第二次,2008年12月30日第三次,2009年1月20日第四次,2009年2月6日第五次,2009年2月17日第六次,2009年3月3日第七次,2009年3月7日第八次,2009年3月17日第九次,2009年4月7日第十次;2009年4月22日第十一次,2009年5月20日第十二次。
四、超声检查有过错:
2008年11月3日双方建立产前检查保健诊疗手续;并在当天11:11:54进行首次产前检查;超声检查报告提示:“相当于9周”,“医生:”(无签章)。2008年12月19日15:36:“超声检查报告:14周5天”;“申请医生:报告医生:”。
此次检查时存在的过错:检查项目缺少胎儿生长情况是否正常告知;未进行三体综合征筛查;根据产前检查操作规范,结合14周5天时检查出胎儿双顶径、股骨长、肱骨长测值,应当推算并告知是否在发育正常值范围,判断胎儿发育情况,本例胎儿在14周5天时各项指标显示胎儿有发育畸形可疑现象,未能引起医师的高度重视。2009年2月17日13:13:彩超CE730检查,23周4天:根据某市产前检查规范,结合崔女士高龄孕妇及有流产史的特殊情况,20至24周是超声仪器最佳发现胎儿畸形的时机,应当进行系统检查,根据某市产前检查规范,针对“头颈部、脊柱、胸腔、腹部、四肢长骨”五大项的二十六小项进行检查,但此次仅检查了其中“头颈部、四肢”两大项的十二个小项,未进行三体综合征筛查;未检查“小脑、颈背部皮肤厚度、颅骨结构、脑内结构(脑中线、侧脑室、脉络丛、小脑)、脊柱、胸腔、腹部、四肢长骨中的尺桡骨、胫腓骨”,未对胎儿发育指数是否在正常值范围预以告知。
五、操作医生不细心:
出生后确诊为思思患有先天足内翻、肢体短小,双手三指并指。马蹄内翻足是脚掌从踝部起偏移中线向内翻转,并固定在这个位置上,是常见的一种畸形,发生率为二百分之一。根据医学文献记载:“足内翻、肢体短小、并指”等畸形表面看是单纯性的,实际多见于综合征,如18-三体综合征,往往合并导致多发性畸形。胎儿生长迟缓常伴有肢体短小和手足畸形。2003年人民卫生出版社《产前超声诊断学》第九章“胎儿骨骼系统”第五部分“四肢畸形”和第十一章“胎儿染色体异常”第三“三体综合征”中“诊断常规”明确指出,利用血液生化测定结果,结合孕妇年龄、孕周及颈项透明层厚度计算出胎儿缺陷风险率,通过母血生化检验(ß-Hcg、AFP)发现异常,绒毛膜促性腺激素升高,甲胎蛋白、妊娠相关蛋白UE3及雌三醇均降低。染色体检查和胎儿核型分析是最终的诊断方法,可通过“抽取羊水、胎盘绒毛和脐血”轻松进行核型分析。
产前检查文献记载,每位孕妇妊娠10—14周测量胎儿“颈项透明层”以及妊娠18—22周作常规超声筛查,对于超声检查中发现的异常声像图表现者,任何时期都应当进行胎儿染色体检查(羊膜腔穿刺、胎盘绒毛穿刺、胎儿脐血穿刺),以帮助产科做出处理意见。保健院未进行产前血生化筛查,未进行染色体异常检查和三体综合征检测或检查遗漏、错误是造成胎儿缺陷未检出的根本原因,说明检查人员存在主观责任过错和技术操作过错。
六、“四大环节、三个层面”明断是非:
产前检查是对胎儿进行先天性缺陷和遗传性疾病的检查和诊断,包括相应的筛查。“提高人口素质,保障胎儿健康”是产前检查的最终目的,接受保健院的产前检查是目前必要的也是唯一的手段。检查手段、方法和程序错误,或者违背现行法律法规和规范,干预胎儿出生缺陷的目的就无法实现,产前检查失去实际意义。产前检查必须严格遵守《母婴保健法》、《实施办法》、卫生部《产前诊断技术管理办法》《某市产前诊断技术管理办法实施细则》《某市产前筛查技术管理办法》《医疗机构医务人员三基训练指南》和某市产前检查操作规范。
从流程上看,产前检查应在遗传咨询或产前医学咨询的基础上进行,医务人员向当事人提供与胎儿有关的信息,包括发生疾病或缺陷的可能性,风险率,严重程度,预后可供选择的产前诊断方法等。
从主体上说,产前检查由具备经验,在本岗位从事妇产科超声检查工作五年以上,且具有中级以上技术职称,熟练掌握胎儿发育各阶段脏器的正常与异常超声图像及羊膜穿刺定位技术,能鉴别常见严重体表畸形和内脏畸形,并取得相应资质的人员进行,为崔女士实施检查的操作人员没有出示《母婴保健技术考核合格证书》,缺乏资质条件和技术经验。
从知情选择及操作人员的法定职责和义务角度看:《产前筛查医师的职责》规定,产前筛查发现或可疑胎儿异常,应以书面形式告知孕妇,建议孕妇进行产前咨询和产前诊断,孕妇同意转诊的,应当填写转会诊申请单,说明转会诊的理由和要求,将患者转到经市卫生行政部门审核批准开发产前诊断技术的医疗保健机构进行产前诊断,拒绝转诊的孕妇和家属应在转会诊单上签署意见,该转会诊单应随病因保存。发现胎儿异常情况时,医师必须将继续妊娠和终止妊娠可能出现的结果以及进一步处理意见,以书面形式明确告知孕妇,由孕妇夫妻双方自行选择处理方法,并签署知情同意书,如孕妇缺乏行为能力,由法定代理人或监护人代为选择。可见,本例检查,违背相关法律法规和基本操作规范。
从操作步骤和方法上看:《三基训练指南》妇产科“B型超声诊断”检查内容⑦“观察胎儿四肢情况,测量股骨及肱骨长度等,注意有无肢体或手足的畸形或缺如,有无短肢畸形”。本例检查时没有按此流程进行,存在重大过错。
《母婴保健法》第十七条、第十八条规定,产前检查医院负有检出胎儿缺陷以及明确告知检查结果的法定义务,《超声产前诊断技术规范》(卫生部33号令)附件五“三体综合征产前筛查技术”,附件六第四、技术程序1对孕妇进行产前检查的医院应在孕妇妊娠16周---24周进行常规超声检查,主要内容包括:胎儿生长评估和胎儿体表及内脏结构发育的检查;附件七:《胎儿染色体核型分析技术规范》规定的技术规范;《某市产前筛查技术管理办法》第二章、《某市产前检查工作规范》第三部分40页“检查内容”“对肢体异常高危因素者要按连续节段顺序追踪扫查法逐一观察胎儿四个肢体及其内的长骨,明确有无短肢畸形、有无肱骨、股骨、胫腓骨、尺桡骨等长骨缺损等严重畸形”。《医疗机构医务人员三基训练指南》(医学影像分册、妇产科分册)明确规定产前检查的项目和内容包括胎儿体表畸形,这是产前检查的常规,如果检查操作医师经培训取得母婴保健技术考核合格证书,必然熟悉这些基础知识,就不会发生类似问题。
医院的产前检查是唯一能够给孕妇提供准确信息的途径和手段,为确保优生优育,崔女士怀孕后特意选择条件和技术水平高的医院,要求医生筛查胎儿是否存在畸形,根据检查结果考虑是否继续妊娠并采取相应防范措施,医院没有检查出胎儿严重畸形,违反医疗管理法规、行政法规、部门规章和诊疗护理常规。
从三个层面考查医院的过错,操作医师未取得专业资格,缺乏产检经验,检查过程违反医疗法律、行政法规、诊疗常规,医师在从事此项检查时,违背产前诊疗常识。某市《产前诊断与产前筛查工作规范》规定,产前检查是对胎儿先天性缺陷和遗传性疾病的检查和诊断,包括筛查,医务人员应当向当事人告知发生疾病或缺陷的风险率。《产前诊断技术管理办法》第20条“开展产前检查、助产技术的医疗保健机构在为孕妇进行早孕检查或产前检查时,遇有本办法第17条所列情形的孕妇,应当进行有关知识的普及,提咨询服务,并以书面形式如实告知孕妇及其家属,建议孕妇进行产前诊断”和第24条“在发现胎儿异常的情况下,经治医师必须将继续妊娠和中止妊娠可能出现的结果以及进一步处理意见,以书面形式明确告知孕妇,由孕妇夫妇自行选择处理方案,并签署知情同意书”;
胎儿带着缺陷来到这个世界上,家人就得好好养护,母婴保健法规定,医院具有发现和检出胎儿缺陷的法定义务,患者享有接受检查和知情选择的法定权利,医院没有履行法定义务,侵犯患者的知情选择权,这种权利和义务之间的关系是法律上的因果关系,比方一个生命垂危的患者被家人送到医院抢救,由于医生的不负责任没有及时抢救或延误救治时机或诊断错误,导致患者生命结束,医院可能要说死亡后果是患者本身病状引起的,但在法律上判断的因果正是医院拒绝救治或延误治疗或错误诊断的行为引起的治疗机会丧失这个后果。
七、产检与缺陷出生的因果关系:
本案中胎儿畸形是先天的,但医院未履行法定检查义务导致缺陷儿出生,这和没有及时救治或病因诊断错误的性质完全一样,法律上判断医院漏检就是引发缺陷儿出生的原因,由于医院疏予履行或错误履行法定义务,造成本该由医院通过检查手段来防范缺陷的风险转嫁到患者一方,致使患者失去了优生的机会。
医院对原告的上述检查中存在明显不足和过错,对于检查异常没有及早进行分析也未引起足够重视,产科医师对于产前检查项目及内容缺乏专业技术上的判断和经验,致使患者对其所采取的检查措施也缺乏足够的认识,产前检查记录和复诊记录不规范,存在检查和填写不全面,记录过于简单。医院未告知患者腹中胎儿发育情况及是否存在缺陷,违反法定义务,导致患者知情权、选择权被侵犯,使患者胎儿带缺陷出生,成为非自主选择的一种后果,故胎儿带缺陷出生的后果与医院未尽告知义务的行为存在盖然性的因果关系。
侵权责任法规定的机会丧失是由于操作医师未尽善良和高度注意的义务造成,医院的漏查与缺陷出生存在因果关系,包括抚养费用的增加和精神上的痛苦。
八、非专业鉴定人对非专业医生作出非专业意见:
面对如此严重的诊疗过错,鉴定人却有意袒护医院,鉴定意见竟然称医院没有过错,在接受法庭质证阶段,鉴定人的回答表现的很不专业。原告在法庭上曾提问:你如何确认事实,漏检胎儿四肢长骨的事实为何没有被认定?答:凭公知技术。问、鉴定分析用什么标准?答:个人意见;问、患方要求鉴定人实地查看医院为原告提供产前检查的设备环境,并提出到超声议器境前跟踪查看医院对孕妇进行产前筛查胎儿畸形的流程和物理影像成像过程,要求调取检查人员的资质,你们是否查了?答:没有这个必要;问、支持你分析意见的具体技术依据是什么?答:超声规范;问、为什么患方提出的意见未被采纳?早期检查多长时间检查一次?系统检查从什么时候开始多长时间进行一次?答:无须考虑患方意见,没有明确规定,这不是系统检查;问、分析意见中关于胎儿的手经常握拳状,客观依据是什么?与本案中鉴定医院有无漏查原告孕期胎儿畸形的具体事实有什么关系?答:胎儿平常都这样;没关系;问、原告在鉴定程序中曾向鉴定人提供过某某鉴定机构关于漏检胎儿肢体承担百分之五十过错的鉴定报告和本案的情况完全相同,同样的情况为什么在你这里有不同样的认定,如何解释?答:那个是尺骨,与这个不同;问、某市产前筛查实施细则明确规定,筛查超声报告单应有两名有资质医务人员签发,而医院的报告单只有一名医务人员签发,内容极期简单,明显不合规范,鉴定人是分析认定未产检行为未违反规定,具体规定是什么?答:资质是法院查的内容;问、现行规范没有明确排除产前检查不得查看掌骨、脚骨的情况下,医院在接受原告检查前也未明确告知不查的范围(如果事先告知,原告会选择其他医院,侵权责任法第五十五条明确规定医院保障患方知情权),鉴定人判断医院没有侵犯患者知情权的具体依据是什么?答:事后告知也行;问、医方在保护患者的知情同意权时是否需要征得患者的明确同意为前提条件?鉴定意见认为患方收到病历资料作为知情同意的依据,法律理由是什么?答:没有;问、你的资质?答:我是教授;问、网上显不你是医师协会维权委员会的成员,被告是医师协会的成员单位和当然会员,你为何鉴定前不告知、不回避?答:我是公正的;问、医院没有检查胎儿NT项目?是否有过错?答:NT是什么?
九、律师评析三个关键词:检查、知情、报告:
1、“检查”首要行为动作:
产前检查阶段,医院是否对胎儿是否有畸形进行了具体检查,是判断医院有无作为的前提,如果查了哪又是如何查的?未查出或查出什么情况,各环节事实要一一查明;《母婴保健法》、《实施办法》、《产前诊断技术管理办法》、《某市产前诊断技术管理办法实施细则》、《某市产前筛查技术管理办法》、医学文献统编教材《医疗机构医务人员三基训练指南》、《医疗机构管理条例实施细则》、《侵权责任法》是处理此类案件的主要依据。法律专门规定了检查和发现畸形的义务。
母婴保健法及实施细则的立法宗旨是“提高人口素质,保障胎儿健康”,卫生部33号令《产前诊断技术管理办法》规定,“产前检查”是对胎儿进行先天性缺陷和遗传性疾病的检查和诊断,包括相应的筛查。《母婴保健法》第十七条、第十八条规定,产前检查医院负有检出胎儿缺陷以及明确告知检查结果的义务,为严格履行此项义务,卫生部审定的《医务人员三基训练指南》妇产科“B型超声诊断”规定,产前检查操作流程和内容是“观察胎儿四肢情况,测量股骨及肱骨长度,注意有无肢体或手足的畸形或缺如,有无短肢畸形”。
目前接受产前检查是必要的也是唯一的手段,如果检查手段、方法和流程违背现行法律法规和操作规范,必然导致干预胎儿出生缺陷的目的无法实现,医务人员百分之一的疏忽,放在患者一方就是百分之百的痛苦,产前检查失去实际意义。确认医方过错应从操作医师是否取得专业资格、检查过程有无违反医疗法律、法规、诊疗常规、漏检是否导致选择机会的丧失方面综合考查。医方应当达到的注意程度或者相关法律、法规、规章及诊疗规范、操作规程明确要求的,或者作为一个诚信善意之人的行为所要求的。侵权责任法第57条规定,如果医护人员在诊疗过程中没有尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务,就构成过错,判决医护人员在诊疗活动中是否尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务,应当以医疗行为发生当时的医疗水平为标准,并适当考虑医务人员资质等因素。在实践中表现为误诊或漏诊,根据胎儿存在的畸形,没有筛查出来或根本没有筛查。
2、“知情”并为必备要件:
医疗机构必须将特殊检查项目的目的、要求、风险率,后果类型,保障措施等明确告知患方,以便患方了解和选择,并在充分理解这些医学信息对自身状态所产生的积极与消极作用的基础上,有权作出同意或者拒绝的决定。知情与同意在一个层面上,而鉴定人分析知情同意权时,单从知情方面论证,丝毫没有关注患者的同意权,这说明鉴定人的确非专业鉴定。法定知情同意权在于强调患者的知情同意,目的是通过赋予医疗机构的告知义务,使患者在了解自己面临的风险和可能取得的收益基础上自由作出选择,从而维护患者的利益,改变患者的弱势地位。《侵权责任法》第五十五条专门规定了患方知情同意权及医方违反此项义务的赔偿责任。依据规定产前检查在不同阶段有不同的告知义务:检查前必须告知检查项目、目的、意义,使患者理解并同意检查;检查过程中必须告知风险、预后,事实求实高度负责的精神详细介绍和分析有关情况,在此基础上尊重患者的选择。在患方理解并同意的前提下,由患方或家属在同意书上签名。
某市产前筛查操作规范规定,医院采取的检查措施必须征得患者的书面同意,实施产前检查时保障患者知情同意权应当遵循六项基本原则:①、“先告知后检查”原则;即医务人员应在孕妇和家属签书面知情同意书后实施产前筛查;②、“先咨询后进行”原则;医务人员应向当事人提供与胎儿有关的信息,包括缺陷可能产生和预后可供选择的方法内容;③、“全面告知风险”原则;说明检查的必要性局限性,检查结果的准确性,不确定性,后续可能实施的方法;④、“告知患方自愿选择原则”;将结果以书面形式告知,如发现异常,还应告知风险,是否选择终止妊娠,由家属自愿选定;⑤、“有利于孕妇和胎儿健康”原则;对当前可进行的检查内容及专业人员技术条件应当明确告知;⑥、“尊重法规减少缺陷儿出生原则”;应由取得合格资质和人员进行。
《产前筛查医师的职责》中规定,产前筛查发现或可疑胎儿异常,应以书面形式告知孕妇,建议孕妇进行产前咨询和产前诊断,孕妇同意转诊的,应当填写转会诊申请单,说明转会诊的理由和要求,将患者转到经市卫生行政部门审核批准开展产前诊断技术的医疗保健机构进行产前诊断,拒绝转诊的孕妇和家属应在转会诊单上签署意见,该转会诊单应随病因保存。
《侵权责任法》第五十五条规定:医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施,需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的,医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况,并取得其书面同意,医务人员未尽到前款义务,造成患者损害的,医疗机构应当承担赔偿责任。《某市高级人民法院关于审理医疗损害赔偿案件指导意见》规定,医疗机构是否履行了向患者一方说明医疗措施、医疗风险,替代方案等情况的义务,由医疗机构承担举证责任。第25条规定有下列情形之一的应认定医疗机构未尽到告知义务:对患者实施特殊检查,医务人员未告知医疗风险和替代医疗方案并取得患者或者其近亲属同意;26、医疗机构违反告知义务使患者一方未能行使选择权,以致造成患者损害后果的,医疗机构应当承担相应的损害赔偿责任。发生医疗损害,患者能够证明医疗机构有下列情形之一的,人民法院应当推定医疗机构有过错:违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定。鉴定意见针对产前检查本质、方法流程均未明确,在缺乏产前检查实施以前采取适当告知事实的情况下,鉴定人仅凭报告单底部的备注内容,认为医院尽到了告知义务,但不可否认这样的告知是不合法的,保障知情权必须有检查前的告知和检查实施中的告知,以患者书面同意为基本要件,并非鉴定意见表述报告单低部有提示为要件。
3、“报告”显现水平问题:
现行规范对报告单的形式和内容都有明确规定,医院超声检查报告单一般包括以下几方面内容:胎囊、胎头、胎心、胎动、胎盘、股骨、羊水和脊柱。胎囊:胎囊只在怀孕早期见到。胎头:轮廓完整为正常,缺损、变形为异常,脑中线无移位和无脑积水为正常。BPD代表胎头双顶径,胎心:胎动:胎盘:股骨长度:是胎儿大腿骨的长度,胫腓骨、尺桡骨长度;羊水:脊椎:脐带。
4、“后果”判断作为与否: